Planificación y análisis facial antes de la rinoplastia

Capítulo en el Atlas of Operative Otorhinolaryngology and Head & Neck Surgery número ISBN 978-93-5090-199-1 Planificación y análisis facial antes de la rinoplastia. Dr. Fabrizio Moscatiello.

La nariz es la característica más prominente de la cara humana y participa de manera significativa con la percepción de la belleza. A pesar de los cánones de belleza pueden variar en función de las modas, las caras atractivas siguen teniendo proporciones y relaciones precisas. Leonardo da Vinci estudió en detalle las relaciones de la belleza.

ANÁLISIS FACIAL
En la vista frontal, la cara se puede dividir en cinco partes iguales por la ayuda de cuatro líneas verticales que se cruzan el canto medial y lateral. La distancia intercantal medial tiene que ser igual en longitud a la anchura del ojo.

 

En la misma vista frontal, la cara puede ser dividida en los tres tercios iguales con segmentos entre 4 líneas horizontales que se ejecutan a través de la barbilla, la base de la columela, la zona glabelar y la línea del cabello.

La anchura de la base alar se evalúa con la ayuda de dos líneas verticales de los dos canto medial. Alar bordes tienen que estar situados dentro de 1-2mm de estas líneas. A base nasal ampliar podría requerir resecciones parciales de las fosas nasales.

En la vista frontal, el dorso de la nariz está hecho de dos líneas paralelas o cóncava, a partir de la ceja y que termina en la punta de la nariz. La anchura del dorso nasal es similar a la distancia entre los dos puntos que definen punta laterales. Un cirujano tiene que evaluar la simetría y la anchura del dorso. Si la anchura dorsal es aproximadamente el 80% en la longitud (o más) de la base alar, pirámide nasal tiene que ser reducido.
Es muy importante para estudiar la punta de la definición de puntos de acuerdo con el espesor de la piel y la presencia de las glándulas sebáceas. Una piel muy gruesa podría ser una cobertura no es adecuada y podría requerir una eliminación de grasa, injertos de cartílago o de otros procedimientos de corrección. Con una fina piel de la punta nasal mostrará tres puntos que definen que corresponden a los reinos alares en la parte superior y la unión de la medial con pilares inferior en la parte inferior.
En la parte inferior de la punta de la nariz, una pequeña porción de la columela tiene que ser visible. Un aumento o disminución de las proyecciones de la columela tiene que ser corregida.
En la vista lateral, con la cabeza en una posición vertical, una línea horizontal está marcada de la parte superior del trago hasta que el borde orbital inferior. Esta línea se corresponde con el plano horizontal de Frankfort.
Para evaluar la convexidad facial una línea vertical desde la zona glabelar se traza. En una cara bien proporcionada, esta línea vertical corta el labio superior en la base de la columela. Con la ayuda de esta línea vertical podemos medir el ángulo nasolabial que puede variar en una mujer de entre 90 y 110 grados, en un hombre de entre 80 y 90 grados.

En la vista lateral, la columela tiene que ser aproximadamente 4 mm por debajo del borde alar. Es muy importante la relación columelo-alar. Como se sugiere por Gunter, el eje mayor del orificio nasal tiene que dividir en partes iguales la distancia desde las fosas nasales hasta que el borde columelar. Las alteraciones en estas relaciones pueden corresponder a una columela excesiva o retraída, a un ala excesiva o retraída o a una combinación de ambos defectos. Cada problema puede requerir diferentes técnicas quirúrgicas.

En la vista lateral, también se examina ángulo frontonasal. Esta depresión 4-6mm (llamado nasión) entre el borde superior del tarso y el borde de la tapa superior.

Si una línea recta se marca entre el nasión y la punta nasal, dorso nasal debe ser aproximadamente 2 mm detrás de esta línea. Longitud nasal se corresponde con la distancia desde el nasión y la punta de la nariz. Proyección nasal es la longitud entre la punta nasal y alar ranura en la mejilla. Una relación adecuada entre la longitud de la proyección nasal y es 1:0,6.

En la vista basal, la nariz tiene que aparecer como un triángulo equilátero que se puede dividir en 3 tercios iguales. Dos tercios corresponden a la longitud del orificio nasal o la columela, el tercio restante es la longitud del lóbulo nasal (desde el margen superior del orificio nasal hasta el final de la punta de la nariz).

En la vista basal, se registran la longitud y la anchura de la columela. El tercio inferior de la columela tiene que ser más amplio que los tercios superior. Si su anchura es excesiva los pilares interno se reducirá, sutura y desgrasada.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA DEL PACIENTE
EVALUACIÓN CLÍNICA
Es esencial que el cirujano y el paciente se comunican a fondo y de manera realista acerca de los objetivos estéticos antes de entrar en la sala de operaciones. La comunicación es la base de un análisis preoperatorio y la planificación de la rinoplastia.

Desde el punto de vista del paciente, las habilidades de comunicación de un cirujano son casi tan importantes como sus habilidades quirúrgicas. Además de analizar cuidadosamente la anatomía del paciente y el perfil fisiológico básico, es fundamental que el médico comprenda objetivos y motivaciones emocionales del paciente.

Durante la primera visita, hay una gran cantidad de características que el cirujano tiene que explorar en detalle: las proporciones faciales, ángulos nasolabiales y nasofrontal, altura, anchura y longitud del dorso nasal, la anchura y las proyecciones de la punta de la nariz, la punta definición de los puntos de grosor y la textura de la piel.
Con la ayuda de un espéculo nasal, alteraciones en la anatomía nasal que podrían afectar el vestíbulo, la válvula nasal, el tabique y los cornetes tienen que ser también evaluado.

El paciente debe ser informado acerca de los resultados posibles y los riesgos del tratamiento sugerido y es muy importante la utilización de todos los instrumentos que ayuda a mejorar la comunicación con los pacientes.

ESTUDIO FOTOGRÁFICO
La documentación fotográfica es indispensable en la planificación de una rinoplastia y en el postoperatorio de valorar los resultados de nuestro trabajo. Generalmente seis fotos estáticos (frontal, izquierda oblicua, oblicuo derecho, perfil izquierdo, perfil derecho, basal) y dos fotos dinámicas (frontal y de perfil) con el paciente sonríe se toman.

Se requieren fotografías del paciente también en el quirófano durante la operación. Tienen que ser de tamaño adecuado y en cada perfil (frontal, lateral y basal) puede ser útil para escribir la modificación deseada tanto con la planificación quirúrgica.

En muchos casos, la imagen del perfil lateral es la más importante. En este perfil tenemos que considerar en detalle: Longitud nasal / relación de proyección, ángulo naso-frontal, región supratip, ángulo nasolabial, ángulo columeloapical, la relación entre la columela y el orificio nasal.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
El desarrollo de la técnica quirúrgica en la rinoplastia es hoy acompañada por el progreso en cada vez más sofisticados métodos de diagnóstico. Una rinoplastia moderna tiene que lograr un resultado estético natural, sin afectar a la fisiología respiratoria. Todas las pruebas de diagnóstico preoperatorio, que puede demostrar claramente la anatomía interna de la nariz y evitar alteraciones anatómicas intraoperatorio inesperadas, puede ser una herramienta útil para el resultado positivo de la operación.

Un método importante complementaria de la evaluación preoperatoria es la fibroendoscópica nasosinusal. Este método permite la visualización directa de las fosas nasales, desviación septal posterior, alteraciones rhinopharinx, rinosinusitis y otras patologías del seno.

Hoy en día, a pesar de rinomanometría se puede utilizar en el período preoperatorio no es útil para estudiar la válvula nasal interna. Rinomanometría puede registrar el flujo y las alteraciones de resistencia, pero no puede permitir identificar el defecto anatómico. Para resolver este problema se plantea la rinomanometría acústica, que permiten comprender la región anatómica de la cavidad nasal en donde se alteran el flujo y la resistencia.

Multidetector TC es un método muy útil para estudiar antes de la operación de un paciente que someterse a una rinoplastia estética o funcional. TC permite valorar en detalle la anatomía nasal y paranasal, identificando todas las posibles alteraciones que tienen que ser corregidos durante la operación.

A través de datos estáticos y dinámicos, que establece una correlación entre los diferentes planos: superficial (piel), intermedia (subcutánea y cartílagos) y profundo (huesos).

TC se puede considerar la prueba de medias para detectar rinoceronte y sinusopathies inflamatoria, traumas nasofacial, para planificar la rinoplastia primaria, secundaria o terciaria (estética, funcional y postraumático).
Pedimos una TC preoperatoria también en pacientes que no se quejan de dificultad respiratoria.

LAS TOMOGRAFÍAS COMPUTERIZADAS
Hoy en día, existen diferentes tipos de tomografía: convencional, helicoidal y multicorte. El uso de diferentes ventanas en la tomografía permite el estudio de los huesos, discernir entre el hueso cortical y medular, y de los tejidos blandos, discriminar entre la piel, tejido subcutáneo y cartílagos. TC multicorte, también conocida como tomografía computarizada multidetector, es el método de diagnóstico por imágenes que utiliza entre 2 y 256 canales de detección, en las secciones delgadas de las regiones anatómicas que se generan a través de adquisiciones volumétricas y secuencial. Esto permite una evaluación más segura y más precisa que la exploración convencional y helicoidales, con un final de mejor calidad.

EQUIPO DE IMAGEN
El ordenador personal es un instrumento muy útil cuando se utiliza adecuadamente. En el siglo XXI no se permite que un cirujano no utilice este recurso en su actividad diaria. Los pacientes prefieren la ayuda de imágenes por computadora en las consultas preoperatorias en lugar de fotos y esquemas sencillos. Se habían dado cuenta de imágenes por computadora y preguntas más frecuentes para que al hacer una cita por teléfono.
Aunque la simulación (morphing) de un posible resultado postoperatorio por un software común de imágenes puede ser muy eficaz en el período preoperatorio en impresionar a los pacientes y convencerlos de someterse a una cirugía, no es un procedimiento recomendable. En el postoperatorio, los pacientes no pueden estar satisfechos con el resultado final debido a un resultado esperado no está claro.
Artículos Informáticas dedicadas a la rinoplastia pueden ayudar de las siguientes: expediente pre-, post-, las imágenes intraoperatorias, estudio comparativo de los resultados, la mejora en la relación paciente-cirujano, archivos de grabación para fines médico-legales, la planificación técnica de la rinoplastia.

VISOR RADIOLÓGICO 3D EN LA OFICINA
Un visor radiológico 3D, en nuestras manos, ha demostrado ser un instrumento sofisticado para la comunicación con el paciente durante la consulta. Ofrece una imagen frente a los pacientes que les permite la posibilidad de estudiar con precisión su propia anatomía y la planificación de su propio procedimiento quirúrgico; es muy impresionante y servicial. Con esta imagen, los pacientes van a entender mejor la anatomía, los procedimientos y los posibles resultados. Creemos que el visor radiológico 3D aumenta la confianza de los pacientes en nuestras operaciones.

La imagen en 3D nos permite preoperativamente estudiar con claridad:
1. El dorso nasal (incluyendo cualquier desviación, las características de los huesos de la nariz, la altura relativa del puente nasal, la anchura de la base del dorso y huesuda, y la transición a la punta de la nariz)

2. La punta de la nariz (incluyendo plena forma, definición o la falta de definición de la punta, la presencia de defectos en la superficie, la relación de la columela al alar llantas y ancho de la base nasal)

3. Características del perfil (incluida la posición de la base, la pendiente del dorso, irregularidades dorsal, la presencia o ausencia y la ubicación de un descanso supratip, cantidad de proyección de la punta, la longitud nasal, ángulo columela / labial, ángulo columela / lobular, la altura y la forma de las fosas nasales, prominencia de la columela, la longitud y la posición relativa de los pilares, y nasales columna vertebral)

4. Las características basales (incluyendo el tamaño fosa nasal, la simetría, la anchura nasal, ancho columela, la posición alar y la simetría, y la definición de la punta)

5. Características internas (incluyendo la morfología nasal válvula, desviaciones septales, malformaciones corneta, y las patologías del seno)

6. Primer plano de los elementos anatómicos

Además, permite vistas faciales completas para determinar el tamaño relativo de la nariz y su relación con otros rasgos faciales. Determinando, antes de la intervención, que las estructuras necesitan modificación, el estrés puede ser reducido por el cirujano, que ahora puede ir, directamente y con confianza, a cambiar una sub-unidad nasal conocida, tanto funcional como estéticamente, sin perder tiempo. Además, se ha convertido en una herramienta de marketing que no se debe subestimar.

PLANIFICACIÓN QUIRÚRGICA
Una vez que el cirujano y el paciente están de acuerdo acerca de las modificaciones útil y factible para mejorar la estética del paciente, se afirma una planificación quirúrgica. Es muy importante para evaluar las condiciones locales en detalle, sobre todo, la textura y el espesor de la piel, la resistencia y la forma de los cartílagos nasales.

RINOPLASTIA DE REDUCCIÓN
La pirámide nasal se puede reducir en todas sus estructuras tanto óseas y cartilaginosas. La cantidad de tejido para quitar debe ser evaluada en función de: la longitud total de la relación de la nariz, longitud / proyección, ángulo nasolabial, la altura del labio superior.

RINOPLASTIA DE AUMENTO
Dorso nasal, punta o ambos pueden necesitar aumentar su tamaño en términos de proyección, anchura o longitud, de acuerdo a las medidas antropométricas faciales.

Para mejorar la proyección dorso nasal, soluciones adecuadas pueden incluir el uso de injertos de cartílago autólogo, tanto costal, septal o auricular. Los injertos de hueso también se puede considerar, pero tiene una gran cita de la reabsorción.

El aumento de la proyección de la punta se lleva a cabo en diferentes etapas de acuerdo con el resultado deseado y la anatomía de la paciente. Poco, para obtener proyección de la punta uno de los procedimientos más fáciles y primera consiste en modificaciones prudentes (es decir sutura) de los cartílagos Domal. Si no es suficiente, un injerto de cartílago puntal se pone en la espina nasal y entre los dos cartílagos laterales inferiores con el fin de crear un apoyo y un aumento de la punta. Como última opción, si es necesario, un pequeño injerto de cartílago se puede suturar el cartílago domal. Los injertos por encima de los cartílagos Domal en pocos años puede llegar a ser visible a través de la piel (a menos que sea muy grueso) para que el injerto tiene que ser cortado muy cuidadoso en tamaño.